Fiche d’inscription

 

FOURNIR une photo d’identité et un certificat médical

DOJO MONTALBANAIS                                                             123 JUDO
Club compétition pour les plus de 11 ans              Club loisir pour les moins de 11 ans.
4, Avenue Gambetta 82000 MONTAUBAN Tél. 05.63.63.28.62
e-mail dojo.montalbanais@wanadoo.fr                       e-mail contact@123judo.fr
site Internet www.dojomontalbanais.com                     site internet www.123judo.fr

FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2018 – 2019
Renseignements sur l’adhérent :

Nom : ……………………………………………Prénom :………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………

Code Postal : …………………………………..Ville : ……………………………………………………

N° Téléphone : …………………………………Mobile : …………………………………………….…..

Adresse E – Mail : ……………………………………………………………………………………..

Date de Naissance : …………………Sexe : ………N° Sécu : …………………………………………

N° Complémentaire :………………………………Organisme : ………………………………………..

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Renseignements sur le responsable légal :

Nom : ……………………………………………Prénom :………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………

Code Postal : …………………………………..Ville : ……………………………………………………

N° Téléphone : …………………………………Mobile : …………………………………………….…..

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AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné, responsable légal de…………………………….., autorise les responsables du DOJO MONTALBANAIS ou 123 JUDO et les accompagnateurs, à prendre en cas d’accident, toutes les mesures jugées utiles.
J’accepte que mon enfant, susnommé, soit confié à un médecin ou à un spécialiste pour toutes interventions nécessaires.
Pour information, coordonnées du médecin traitant :
Nom : …………………………………………Tél : ……………………………………………….

Indiquer si besoin les intolérances médicamenteuses : ……………………………………………….

Signature : Père ou mère ou responsable légal.

Nota : L’inscription ne sera définitive qu’avec le certificat médical autorisant la pratique des arts martiaux.
J’autorise le dojo Montalbanais ou 123 judo, à utiliser les photos de mon enfant, dans le cadre des stages, compétitions, cours, sur les supports médiatiques, et le site internet des clubs.